Le .. / .. / 20..,

Les membres de l'association dénommée ................... se sont réunis en assemblée constitutive et après discussion et
échange de vues ont adopté les statuts ci-annexés.

Les membres du premier conseil d'administration et su bureau lors de cette réunion jusqu'à la première assemblée
générale sont:

- Mr .......................... , Président. ( Signature )

- Mr .......................... , Vice-Président (Signature )

- Mr ......................... , Trésorier ( Signature )